제7회 KFF 나라사랑 평화나눔 청년 ․ 대학생 DMZ국토대장정 참가신청서

대원(  ) , 스탭(  )-

접수 NO.

성 명	한글(한자)																				사진 (3*4)
	영 문
소속대학/학과/학년																	구분		재학 ▢
																			휴학 ▢
주민등록번호		-
연 락 처	주 소
				0		2			-
	자 택																	성 별
	핸드폰																	병 역
	E-mail																	혈액형
참 가 자 기 타 사 항		신 장						cm					체 중					kg		상 의 사이즈
		유사프로그램 참가경력
		사회봉사 경력
		특 기																과거병력
보 호 자		관 계											주 소
		성 명											연 락 처							핸드폰
※ 전화번호, 주소 등은 행사 본부에서 드리는 연락 및 우편물을 받아야 하므로 정확히 기재 바랍니다.. ※ 허위사항을 작성했을 경우 발생하는 문제에 관해서는 기재자 본인에게 모든 책임이 있음을 알려드립니다. 2016. . . 신청인 : 인(서명) 한국자유총연맹 귀중

자기소개서

* 지원자 본인에 대한 소개와 함께 자신만의 장점 등을 자유롭게 기재하시기 바랍니다.

참가동기

* 행사에 참여하게 된 동기와 각오, 포부 등을 자유롭게 기재하시기 바랍니다.

서울특별시 중구 장충단로 72(장충동2가)  Tel. 070) 7122-8016  Fax. 02) 2252-4166

보 호 자  동 의 서

보호자 성명	관계:	연락처
피보호자 성명 (참가자 본인)		연락처
주 소
본인은 제7회 KFF 나라사랑 평화나눔 청년 ․ 대학생 국토대장정에 참가하는 피보호자(참가자 본인)의 보호자로서 상기 인이 본 행사 에 참가하는 것을 허락하며 귀 행사에 상기인이 서약[동의]한 내용을 충분히 숙지하고 성실히 이행할 것을 보호자로서 동의합니다. 2016. . . 보호자(성명) : 인(서명)

한국자유총연맹 귀중

서울특별시 중구 장충단로 72(장충동2가)  Tel. 070-7122-8016  Fax. 02) 2252-4166

제7회 KFF 나라사랑 평화나눔 대학생 DMZ국토대장정

- 안전수칙[동의] 서약서 -

인적사항	성명		참가구분	대원( ) STAFF( )
	주민번호		성 별	남( ) 여( )
본인은 한국자유총연맹이 주관하는 “제7회 KFF 나라사랑 평화나눔 대학생 DMZ국토대장정” 행사에 명예롭게 참가함에 있어 다음 사항을 철저히 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. 국토대장정 진행본부의 지침과 활동규칙을 모범적으로 지켜 나가고 행사기간 중 본 행사가 성공적인 행사 가 될 수 있도록 참가대원의 일원으로써 규칙과 원칙을 지켜 그 역할을 성실히 수행하겠습니다. 2. 본 행사에 참여함에 있어 진행본부의 지시사항에 비협조적이거나, 규정위반의 행동을 한 본인으로 인해 본행 사와 타인에게 피해를 주는 등, 물의를 일으킨 것에 대해 진행본부로부터 귀가조치 등 해당조치와 본부결정에 따를 것임을 서약합니다. 3. 참가신청서 및 건강검진표의 허위기재, 미기재, 검사항목 제외, 만성질환이 원인이 되어 발생 할 수 있는 사고 와 행사 본부가 사전에 인지할 수 없는 갑자기 나타날 수 있는 [호흡장애, 빈혈, 탈수 증상, 혼절, 고열 등] 신변상의 문제에 대해 본인 스스로 판단하여 행군을 중단하고 충분한 휴식을 요구해야 하며 본인의 부주의로 인해 발생된 사고에 대해서는 모든 책임이 본인에게 있음을 인정 합니다. 4. 대장정 중 발생할 수 있는 개인부주의로 인한 안전사고, 행군 중 발목 겹질림, 체육 활동시 상대편과 부딛쳐 일어날 수 있는 사고, 숙영지내 활동, 식사중, 휴식중에 본인 자발적인 행동에 의한 사고(넘어져 발생하는 타 박상, 앞니 부러짐, 머리 부딪침, 뜨거운 국통에 손 넣음 등]에 대해 행사안전보험[여행자보험]에서 보상해주 는 한도외 주최 측에게 별도 보상을 요구하지 않을 것에 동의합니다. 5. 대장정 중 발생할 수 있는 개인대 개인의 분쟁 또는 개인의 부주의 과실로 발생하는 손실, 손상 사건 사고에 대해 주관단체나 타인에게 그 책임을 전가하지 않을 것을 서약합니다. 6. 본 행사를 통해 만들어진 모든 자료[사진. 영상물 등]의 판권은 주관사 및 진행단체에 귀속되고 이를 활용할 수 있는 권리가 있음을 인정하며 본 행사를 소재로 한 모든 방송, 광고, 홍보 프로그램 제작 관련 저작권, 초상권 등에 대한 어떠한 법적 권리도 주장하지 않을 것을 동의합니다.

2016.     .     .

위 본인(성명) :                   인(서명)

한국자유총연맹 귀중

서울특별시 중구 장충단로 72(장충동2가)  Tel. 070-7122-8016  Fax. 02) 2252-4166

채용건강진단서(검진서)

※ 병원, 의료원, 보건소 등에서 발급받은 최근 1개월내 채용건강진단서(검진서)

※키, 몸무게, 혈압, 철분수치 등 표기요망

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수집하는 기본 개인정보 항목	성 명
	주 소
	연락처	(전화 또는 휴대전화)
	주민번호
개인정보의 수집 및 이용목적	성명, 주소, 연락처 : 국토대장정 안내 등 서비스 이용 안내 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등 주민번호 : 국토대장정 관련 보험가입용 으로만 활용
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개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 국토대장정 관련 안내를 받을 수 없음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 OO병원 서비스 이용 신청에 동의합니다.

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법정대리인과의 관계

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2016년       월       일

성  명 :                  (인/서명)

한국자유총연맹 귀중